BA1: Lê Văn Hồng, 40T, Thanh Hóa
13/01/09
I. hỏi bệnh:
1. Ldvv: nhiễm khuẩn vết thương, khó thở.
2. Bệnh sử
09/01/2009 ngã từ 5m xuống đất, thấy đau vùng ngực, khó thở, không ho ra máu, máu chảy ra từ vết thương thành ngực T. Bệnh viện Thanh Hóa đã khâu vết thương, phẫu thuật cắt thận T.
4 ngày sau chuyển B15 trong tình trạng mệt mỏi sốt 38,7 C, thở 28 l/p, dịch mủ chảy ra từ vết thương, XQ: hình ảnh gãy xương đòn T, gãy cung sau xương sườn 8,9 T, gãy cung trước bên xương sườn 3-10 (T), gãy xương bả vai (T), tràn khí khoang màng phổi (T). Siêu âm dịch khoang màng phổi (T). Đã lấy bỏ hoại tử tháo mủ, phẫu thuật mở ngực thấy: vết thương ngực nhiễm khuẩn hoại tử phổi (T) có dịch máu khoảng 200ml, lá thành màng phổi và góc sườn hoành (T) rách 10x6cm, lộ cơ hoành, nhu mô phổi; vết thương đại tràng góc lách KT 0,5*1 cm, rách phúc mạc thành sau KT 2x1cm; đã khâu phục hồi lá thành màng phổi, đặt dẫn lưu khoang màng (T), làm hậu môn nhân tạo đại tràng ngang, thay băng hàng ngày, bổ sung máu, dịch, kháng sinh, SAT, tập thở sâu.
Hiện tại: ăn ngủ được, không đau ngực khi thở sâu, phân ra qua hậu môn nhân tạo.
II. khám bệnh
- toàn thân: thể trạng gầy, da- niêm mạc nhợt, không phù, không sốt, hạch nách (T) không sưng đau, tuyến giáp không to.
- tuần hoàn: nhịp tim đều, mạch quay 75l/p, mỏm tim đập ở liên sườn V đường giữa đòn (T), T1 T2 nghe rõ.
- hô hấp: thành ngực bên (T) xẹp hơn bên (P), lỗ dẫn lưu liền sẹo, rung thanh đều.
- tiêu hóa: không chướng, tham gia nhịp thở, vết mổ đường trắng giữa trên và dưới rốn đã cắt chỉ, vết thương vùng mạng sườn thắt lưng KT, hình dáng, tổ chức hạt hồng, phẳng, HMNT 6cm, màu hồng.
Các XN:
HC: 2,65 T/L
HST 80 g/l
Protein:
III. Kết luận
1. TTBA
Cách đây 23 ngày bị ngã từ 3m xuống đất, đã phẩu thuật cấp cứu cắt thận (T), sau 4 ngày chuyển B15 trong tình trạng mệt mỏi, khó thở, sốt 38,7oc, vết thương hạ sườn (T) nhiếm trùng, hoại tử đen, qua vết thương nhìn thấy nhu mô phổi, khoang màng phổi, đã phẩu thuật lấy bỏ hoại tử, khâu phục hồi lá thành màng phổi (T), đặt dẫn lưu khoang màng phổi (T), làm HMNT ĐTN, thay băng, bổ sung máu, điện giải, kháng sinh.
Hiện tại
Gầy, da niêm mạc nhợt
không sốt, không khó thở, đã rút dẫn lưu
vết thương vùng HS T có tổ chức hạt đẹp
HMNT hoạt động bình thường.
2. Chẩn đoán:
2 % tổ chức hạt vùng sườn thắt lưng (T) trên bệnh nhân vết thương ngực bụng khuyết hổng thành ngực trước bên (T), thủng ĐT góc lách, vỡ thận đã phẩu thuật cắt thận (T) ngày thứ 23,đóng kín vết thương thành ngực (T), dẫn lưu KMP (T), làm HMNT ĐTN ngày thứ 19.
3. Hướng điều trị:
- XN CTM, protein máu, ure, creatinin.
- Tập thở sâu
- Truyền máu, truyền đạm nếu Protein thấp
- Ăn chế độ giàu dinh dưỡng.
- Ghép da mảnh mỏng tự thân
- Sau 3-6 tháng xử trí vết thương đại tràng.
