Anatomía de HENRY

XIII

 La muerte de la Dra. Débora, que era una de mis internas sigue trayendo repercusión sobre mis otros internos que la siguen extrañando y lamentan su pérdida al igual que yo. Pensar que ese recluso que trajeron aquel jueves de mayo por un trauma penetrante de abdomen, terminaría quitándole la vida a ella me llena de resquemor.

 Siempre he dicho que todos los médicos tienen un tratamiento diferente para los pacientes, y está vez quedó muy claro en el debate que tienen los internos en la presentación de un caso clínico que les dejó el Dr. Francisco Lizardo nuestro jefe del hospital.

 La presentación fue de un paciente masculino de treinta y cinco años de edad que se encontraba trabajando en su casa y su hijo partió el disco de una pulidora y un fragmento se le introdujo en el abdomen, el paciente llegó algo inquieto, aquejado de dolor, piel fría y con ligera palidez, su relleno capilar está normal, pulso fuerte 98 lpm, TA 135/90, se observa objeto cortante en la cavidad abdominal unos cuantos centímetros hacia dentro, con sangrado no muy abundante...

 Los internos deben comentar sobre el manejo de la urgencia del paciente y las posibles lesiones de órganos y soluciones al manejo prehospitalario.

 —Lo primero que yo haría sería una valoración primaria de ABCDE —dijo la Dra. González.

 —Si el paciente está hemodinamicamente estable, y necesita ser intervenido quirúrgicamente. No hay que perder tiempo haciendo una exploración meticulosa. Sin embargo, se debería canalizar una vía venosa periférica y administrar analgesia previa al traslado —explicó la Dra. Liriano.

 —Esa sería la opción más rápida Dra. Liriano, pero estamos aquí para ampliar conocimientos y abordajes, no para ir tras soluciones que traigan riesgos por faltas de exploraciones meticulosas como usted dice —le señaló el Dr. Abbylash Cabrera.

 —ABCDE: Administración de oxigenoterapia a alto flujo. Garantizaría al menos una vía venosa o de ser difícil acceso IO. Tomaría en cuenta el uso de la analgesia y sedación si procede, lo monitorizara de constantes y valoraría el relleno capilar de modo reiterativo. También valorara la realización de tacto rectal (tono y sangre) para tener en cuenta la colocación de una SNG para aspirar el contenido gástrico y así minimizar el riesgo de broncoaspiración, y valoraría la colocación de sonda vesical para observar las características de la orina, si se detecta sangrado, descomprimir la vejiga y medir la diuresis. Contraindicada por la presencia de sangre en el meato.

 —Valorar la realización de tacto rectal y colocar una SNG para aspirar el contenido gástrico y así minimizar el riesgo de broncoaspiración, y valorar la colocación de sonda vesical para observar las características de la orina... como usted explicó Dra. González no creo sean las prioridades, ni nos van a aportar nada, a nivel prehospitalario tan solo perderíamos tiempo, es más el intento de colocar una SNG solo puede conllevar que el paciente sufra náuseas durante el proceso de su colocación y se mueva el objeto enclavado.
Lo prioritario en este caso es la colocación de una vía venosa con analgesia, inmovilizar el objeto enclavado, y trasladar al paciente de inmediato, con monitorización de constantes vitales como si usted dijo, y avisar al hospital de que llegará un paciente que necesita cirugía de urgencia —refutó el Dr. Jaramillo ante lo que dijo la Dra. González.

 —También estoy de acuerdo con el Dr. Jaramillo, habría que evitar la colocación de la SNG, y el tacto rectal por los riesgos ante mencionado, pero ahora propongo analgesia con Ketamina a dosis bajas 0,5mg/kg de peso para aliviar el dolor y calmar la ansiedad del paciente —agregó la Dra. Rebeca.

 —Una dosis de Midazolam al 0,5mg/kg son de inducción anestésica, por lo que el paciente no va a ser capaz de mantener la vía aérea permeable... se debería administrar una dosis de entre 1 y 2 mg para un adulto como en el caso del paciente. Pero tomando en cuenta que el Midazolam con el Fentanilo se potencia mucho por lo que su administración conjunta debe hacerse con precaución, si no se plantea intubar al paciente —indicó el Dr. Esculapio

 —¿Por qué Ketamina?, su uso conllevaría añadir Midazolam para evitar el posible cuadro de alucinaciones. —preguntó el Dr. Cabrera parándose de su asiento.

 —Totalmente de acuerdo, ya que he cierto que la Ketamina produce disociación talamo cortical o lo que también suelen llamar amnesia disociativa y que se debe administrar posterior a la administración de una Benzodiacepina en este como se comenta —agrega la Dra. Rebeca.

 —La Ketamina estaría indicada en caso de que el paciente estuviera hemodinámicamente inestable, ya que libera catecolaminas endógenas, y eleva la frecuencia cardíaca y la presión arterial. Debe asociarse con Midazolan para evitar alucinaciones. En este caso, ya que el paciente está estable podríamos valorar otras opciones con menos efectos de disforia, como; Fentanilo —volvió a añadir el Dr. Cabrera.

 —Si el paciente habla y está consciente, así que las vías aéreas están permeable, examino la respiración enfatizando en observaciones y auscultación, descartar lesiones pulmonares o de diafragma, pues como tenemos un cuerpo grande dentro del paciente pudo haberse fragmentado dentro de él. La circulación no las veo muy comprometidas, pero no me confío, debemos fijar discos de esmeril ya que casi está completamente dentro del abdomen, pero con algo de gasa, apósitos y adhesivo intentaría mantenerlo lo más fijo posible a la pared abdominal —seguía diciendo la Dra. González.

 —¿Qué hacemos con las vías, Dra. González? —le preguntó el Dr. Cabrera

 —Canalizar las venas periféricas y comenzar infusión de líquidos de manera moderada. Inmovilizo en bloque a la tabla y trato de evitar las vibraciones bruscas en el traslado del paciente, pues como lo veo, es posible que tenga algún APP, la TA, de 135/90 pudiera ser indicativo de estrés o ansiedad, pero indagaría en los APP, ya que de esa forma estaría consciente como médico si las constantes son fiables y no están influenciadas por alguna medicación —replicó la Dra. González.

 —Ahora si estoy de acuerdo con la Dra. González, pero tomando en cuenta las características vitales del paciente y apuntando claro el manejo anterior, no afirmo que sea una prioridad tener en cuenta estos métodos en la fase secundaria, pero tampoco sería obsoleto usarlas en prehospitalaria siempre y cuando dependa de la complejidad del paciente, ya que el sondaje nasogástrico es tanto diagnóstico como terapéutico. Como sabemos permite la descompresión de la cámara gástrica, al mismo tiempo que se comprueba la presencia de sangre en el estomago, y en caso de que exista traumatismo en el macizo facial, la sonda deberá ser orgástrica.

 Y la utilización de la sonda vesical radica en la posibilidad de diagnostico de una hematuria que oriente hacia traumatismo vesical o renal, al mismo tiempo que permita realizar el control de la diuresis, y resulta imprescindible si se va a realizar punción-lavado peritoneal—terminó de decir el Dr. Jaramillo.

 —Como usted sabe Dr. Jaramillo, la punción lavado peritoneal, en la actualidad sólo se indica en pacientes inestables o ante la presencia de líquido libre en TAC abdominal por sospecha de rotura de víscera hueca, y con respecto al sondaje nasogástrico y urinario, exactamente, sus fines son los que enumeras, pero en el caso que nos ataña no son prioritarios ni creo que nos aportarán mucha información, aparte de que creo que son maniobras que incluso pueden perjudicar la estabilidad del paciente y retrasar su atención por el equipo de cirugía —concluyó diciendo el Dr. Abbylash Cabrera el traumatólogo encargado del caso clínico que fue a cirugía la semana pasada.

Nota: Una vez más muchas gracias por acompañarme hasta aquí. No dudes en comentar y recomendar MÉDICOS EN PROCESO-ANATOMÍA DE HENRY 1 para que todos la conozcan. Los casos clínicos están acreditados por la revista médica, descrita al pie de la descripción de la historia. Un saludo y fuerte abrazo desde República Dominicana.

Se despide, y hasta el próximo capítulo.... Máximo Corporán